6月18日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)掛出《關于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知》，要求各試點城市參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并癥并發(fā)癥/嚴重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細分組，并應在8月31日前向DRG付費國家試點技術指導組提交評估報告。
據(jù)了解，CHS-DRG細分組是對《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。
結合日前國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局聯(lián)合下發(fā)的《關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中也提出推進醫(yī)保支付方式改革，“普遍實施按病種付費為主的多元復合式支付方式，在30個城市開展疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，加強過程管理，適應不同醫(yī)療服務特點”。不難看出，DRG改革已逐步從完成頂層設計過渡到具體落實，預計將對我國醫(yī)藥產業(yè)價值鏈的各個環(huán)節(jié)產生深遠影響。
DRG付費箭在弦上
正如研究者指出的，隨著我國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持，引進DRG管理工具，進行DRG支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，已經是箭在弦上的事。
從醫(yī)保部門的角度看，DRG支付方式改革有助于實現(xiàn)以患者為中心、提高醫(yī)?；鹗褂眯剩M而促成醫(yī)保購買談判和財務收支平衡。
據(jù)了解，此次公布的分組是在2019年10月公布的《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36 號）中《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案（核心組 ADRG）》的基礎上，根據(jù)國家醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的更新對核心疾病診斷相關分組方案進行了微調后制訂的。
CHS-DRG涵蓋26個主要診斷大類，采用的國家醫(yī)保版ICD-10編碼包含疾病診斷2048個類目、10172個亞目、33324個條目，國家醫(yī)保版ICD-9-CM-3編碼包含手術和操作890個亞目、3666個細目和12995個條目。依照“臨床過程相似性”和“資源消耗相似性”的分組原則進行核心疾病診斷相關組（ADRG）分組，分別設立167個外科手術操作組、22個非手術室操作組及187個內科診斷組、總共376個核心疾病診斷相關組?？筛采w所有危急重短期（60天以內）住院病例。
按照《國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》中提出的“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走思路，2020年為DRG的模擬運行階段，2021年則啟動實際付費。
有在數(shù)年前就引入了DRG改革的醫(yī)療機構管理者坦言，因為制定了統(tǒng)一的疾病診斷分類和定額支付標準，對醫(yī)院進行總額預算管理和控制，醫(yī)院要實現(xiàn)盈利就必須降低成本。不過，由于醫(yī)院會加大向門診滲透，因此門診費用也可能會增加，同時非手術項目從住院剝離可能成了常規(guī)操作，醫(yī)療費用也會出現(xiàn)向住院前檢查和出院后門診轉移的趨勢?！翱傮w來說，DRG付費方式還是有利于調動醫(yī)院和醫(yī)務人員有效降低成本和提升服務質量的積極性，控制醫(yī)藥費用不合理增長。”
針對病組完善產品線
在DRG的架構下，醫(yī)保部門能通過談判和醫(yī)院確定預算，而不再需要干預醫(yī)院具體的診治流程。實施后，醫(yī)院受制于收入相對恒定，擴大銷售并不一定有利，醫(yī)院運營理念的改變將直接影響醫(yī)生處方行為，因此臨床醫(yī)生也會科學合理地選擇檢查與治療方案。
于醫(yī)藥行業(yè)而言，過去參考的藥品銷量數(shù)據(jù)的意義大為下降，與帶量采購疊加的DRG改革恐怕將要面臨醫(yī)院用藥量和用藥金額“雙降”的局面，市場格局也會隨之發(fā)生變化。
基于DRG的支付原則，一旦病組成本超標虧損，直接影響臨床醫(yī)生的績效核算，間接影響臨床醫(yī)生和臨床科室的所有相關指標的排名。因此，藥企產品銷售也可能出現(xiàn)向一組產品銷售的思路轉變。通過設計針對某個病組或領域的產品組合，提高相關品種性價比，協(xié)助醫(yī)院優(yōu)化病組的成本結構，最終實現(xiàn)病組盈利，才可能得到更高的臨床接受度。
另外，還有行業(yè)專家提醒，30個整體推進DRG付費試點的城市包括了北京、上海等城市，企業(yè)務必要抓住時機布局。由于DRG鼓勵高質低價及具有藥物經濟學價值的產品使用，未來國產高質仿制藥替代率或會進一步提高，而對于企業(yè)的重點品種，可根據(jù)實際情況，考慮加大進行藥物經濟學評價的力度，爭取更多周旋空間。